近年来，线上投保健康险的方式受到消费者青睐，但相关理赔纠纷也随之增多。据《金融时报》记者观察，最常见的拒赔理由主要集中于两大类：一是投保人未履行如实告知义务，二是相关医疗费用属于免责条款约定的不予赔付范围。

      这两类拒赔理由是否成立，直接关系到健康险保障能否真正实现。近期公布的两起保险合同纠纷案件，揭示了健康险投保与理赔的关键规则，有助于消费者如何购买保险，在维权时更有底气。

      2022年8月，黄女士投保了一份保额50万元的重疾险，合同约定确诊重大疾病可豁免后续保费。2025年1月，黄女士被确诊为肺腺癌，在提交材料申请理赔时，保险公司以黄女士故意隐瞒“母亲乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族肿瘤遗传史，明知自身存在重大肿瘤家族遗传风险，却未如实告知为由，拒绝赔付并要求解除合同。

      北京金融法院公开审理认为，保险公司在《个人保险电子投保单》中询问了被保险人目前是否患有或曾经患过遗传性疾病，而非关于肿瘤家族史的情况。同时，保险合同对遗传性疾病的释义，没有涉及肿瘤家族史的任何表述。不论从医学专业角度，还是从消费者认知的角度，均不能认定“肿瘤家族史”属于“遗传性疾病”，故认定保险公司未做出关于“肿瘤家族史”明确有效的询问，黄女士没有违反如实告知义务，保险合同有效。保险公司应向黄女士支付理赔款50万元、退还已收取的保费、继续履行合同。

      无独有偶，另一起线上投保医疗险拒赔案同样值得关注。7岁的小英于2023年12月被诊断为腺样体肥大、扁桃体肥大。母亲谢柯（化名）为其投保了一份少儿百万医疗保险。2024年9月，小英接受手术治疗，个人自付医疗费用5594.01元。当谢柯申请理赔时，保险公司以案涉疾病属于既往症、诊断发生在等待期内为由拒赔。

      保险公司辩称，小英在投保前已患有该病3年，属于保险合同生效前确诊的既往症，既往症就诊产生的费用不属于保险责任。同时，保险公司认为相关疾病的诊断发生于30日等待期内，应予免责。

      北京市海淀区人民法院审理认为，该保险通过微信小程序线上投保，保险公司未设置强制阅读流程，也未能举证证明已就免责条款向谢柯作出充分提示与明确说明，相关免责条款对其不发生法律效力。同时，小英被诊断并建议手术的时间已超出30天等待期，保险公司的抗辩理由均不成立。法院最终判决，保险公司向谢柯支付保险赔偿金4475.21元及逾期利息损失。

      综上可见，两起案件均聚焦当前保险消费最易产生纠纷的投保环节。北京金融法院立案庭副庭长郝笛表示，近70%的人身保险案件涉及投保人如实告知义务的厘清与认定，且认定结果对保险人和被保险人具有颠覆性影响。互联网技术深刻冲击和改变着传统保险业投保、核保、理赔等各个环节，也使得投保人如实告知义务的履行与认定更加复杂。

      “在我国‘询问告知主义’模式下，保险公司对于投保询问事项应当范围合理、清楚明确，出现专业术语应当进行提示说明，不能滥用询问的权利任意扩大询问范围，或者设置有歧义的用语。”郝笛说。

      北京市海淀区人民法院法官表示，当前，微信小程序、App等线上投保渠道便捷高效，受到不少家长欢迎。父母为子女投保医疗险，主要是为了减轻少儿常见疾病带来的经济负担，为孩子健康成长提供风险保障。在此背景下，保险机构更应规范线上投保流程，杜绝以“默认勾选”“隐藏展示”等方式设计投保流程，而是通过弹窗提醒、强制阅读、手动输入确认等醒目形式，对保险合同中的免责条款作出充分提示与明确说明，确保投保人完整知晓相关内容。

      法官提醒消费者，在投保前仔细核对被保险人过往就诊记录、诊断证明，按保险公司询问内容如实申报，切勿隐瞒已知疾病或症状，避免因“带病投保”导致拒赔。在线上投保时，务必避免盲目勾选“已阅读并同意”选项，不要因条款烦琐冗长而忽视查阅。