中国人民健康保险股份有限公司选送
“金融扶贫，保险先行”。保险业充分发挥保险机制的功能作用，大力发展农业保险、大病保险、民生保险，创新支农融资方式，在助推脱贫攻坚方面做了许多工作，取得了一定经验和成效。中国保险行业协会发布的“保险扶贫先锋榜”，展示了保险行业在扶贫攻坚战中的先进经验、成功案例和工作成效。河南焦作城乡困难群众大病补充保险，是第二期“保险精准扶贫先锋榜”中的典型保险精准扶贫模式。
情况介绍
近年来，基本医疗保险制度和大病保险制度实现了全覆盖，对缓解群众因病致贫、因病返贫问题发挥了积极作用。但由于城镇居民医保和新农合筹资水平相对不高，住院患者医疗费用经基本医保（新农合）和大病保险报销后，实际自付费用仍然在40－45%左右，对于困难群众家庭来讲，当面临重大疾病风险时，因贫看不起病，因病加剧贫困问题依然存在。以河南省为例，由于农村人口基数大，贫困人口多，越往后脱贫难度越大，是河南省全面建成小康社会短板中的短板，扶贫任务艰巨繁重。截至2014年底，河南省还有53个贫困县、8103个贫困村、576万贫困人口。
中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）自2014年起，与河南省焦作市合作开展城乡困难群众大病补充保险。2016年，协助焦作市进一步完善困难群众大病补充保险制度，并承担了具体经办管理服务，与基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度紧密衔接，针对困难群众建立起一项有效防止“因病致贫、因病返贫”的“特惠制”民心工程。
主要做法
一、创新方案设计，精准聚焦健康致贫风险。人保健康以“保障最需、精准扶贫、兜住底线”为原则，以解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题为目标，通过“特惠制”的制度设计，“三重”聚焦，实现对困难群众精准健康扶贫。一是精准识别保障对象，聚焦城乡困难群众，集中保障具有焦作市户口参加城镇居民医保或新农合的城乡最低生活保障对象，城市“三无”人员和农村“五保”供养对象，县级以上人民政府规定的其它特殊困难人员，2016年核定困难群众共14.5万人。二是合理设计起付标准，聚焦大额重症患者。在综合分析当地最低生活保障标准、基本医保和大病保障水平和医疗负担水平的基础上，以个人自付合规费用3000元为起付标准，精准聚焦重症大额等个人疾病经济负担沉重的患者，确保有限的资金用在最需要的人身上。三是累进比例给付，提高大额负担患者报销比例。结合大病保险起付标准，区分情况，对患者个人负担费用分段按20-90%比例累进给付报销，患者负担越重保险报销比例越高，切实向最困难、最需要的困难群众倾斜。
二、科学统筹基金管理，建立风险共担机制。为了保障大病补充保险的持续稳定运行，保险金由市财政局统一筹集，公司运行管理，全市统筹使用。筹资标准按照每人每年一定数额确定，2016年每人每年100元，由市、县（市）区财政按3:7的比例承担，并根据国民收入增长率、社会卫生费用增长率等指标，在一个保险年度结束后，对筹资标准实行动态调整。人保健康按照收支平衡、保本微利的原则,以94%为大病补充保险盈亏平衡点，与政府建立风险共担机制。年度内理赔支出低于94%，结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理；超过94%部分，由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评估，分情况由保险公司自行承担或政府给予补贴，共同分担风险。
三、搭建一体化服务平台，提供优质便捷保险服务。针对困难群众遍布城乡各地，分属不同基本医保制度，为了让困难群众不垫付、不跑路，公司专门开发大病补充医疗保险信息系统，通过主动与新农合、城镇居民基本医保、民政医疗救助的信息系统对接，实现基本医保、大病保险、大病补充保险、民政救助多层次保障制度间诊疗数据的共享和医疗费用的直接结算，为患者提供方便快捷的“一站式”即时结算服务。同时也为保险费率厘定、医疗服务监督和医疗费用审核提供了数据基础。
四、延伸开展健康管理服务，丰富健康扶贫内涵。健康扶贫、脱贫不能也不应仅仅局限在让困难群众看得上病、看得起病，还要努力让他们少得病、不得病，只有这样才能彻底摆脱因贫致病、因病返贫、贫病交加、恶性循环的困境。人保健康在向困难群众提供大病补充保险服务的基础上，延伸健康保险服务链条，结合政府主导的健康签约服务，发挥专业健康保险公司技术优势，协助签约服务团队为城乡困难群众提供公共卫生、健康教育和咨询、慢病管理等健康管理服务，实现“健康保险+健康管理”一体化服务，不断提升困难群众的身体素质和健康意识，从源头上防止或减少因病加剧贫困的情况发生，提升困难群众的生活质量和自身造血能力。
取得成效
一、完善了多层次的医疗保障体系，补了短板、兜住了底线。开展困难群众大病补充医疗保险，在基本医保、大病保险等“普惠制”医疗保障制度的基础上，精准聚焦困难群众因病致贫返贫问题，建立了“特惠制”大病补充保险，为困难群众构建了“普惠+特惠”、“基本+大病+补充+救助”的多层次医疗保障体系，并通过各项制度的紧密衔接，共同构筑困难群众看病就医托底保障，较好的缓解了贫困群体因贫看不起病，因病加剧贫困问题。
二、探索出了政商合作引入保险机制助推健康精准扶贫的新路径，树了典型、立了标杆。大病补充医疗保险坚持政府主导、商业保险运作，充分发挥政府行政优势和商业保险机构专业优势，焦作市政府与人保健康强强联合、分工合作，政府组织协调建立制度、出资购买服务、对运行进行全程监管；人保健康负责保障方案设计、承保运营，通过“特惠制”的制度设计，依托专业服务团队和一体化服务平台，“三重”聚焦，为困难群众提供精准、便捷、优质的健康扶贫保险服务，得到政府、社会和行业的广泛认可，作为保险行业大病扶贫的典型，在保监会“远离贫苦，从一份保障开始”图片展中作为第一个项目进行推介。
三、有效降低了困难群众疾病经济负担，切实缓解了因病致贫返贫社会问题。大病补充医疗保险实施以来，困难群众疾病经济负担明显减轻，患者个人自付医疗费用比例显著降低。以参加新农合的困难群众患者为例，经新农合和新农合大病保险报销后，合规费用在1.5万元以下的通过大病补充医疗保险赔付，报销比例平均可提高10个百分点；合规费用在1.5万元以上的平均可提高15个百分点。个别高额医疗费用患者经过多层次保障，困难群众大病患者个人合规医疗费用负担比例可降至10%左右，负担明显减轻。